| Ime i prezime podnosioca |
| Ulica i broj stana |
| Broj telefona |
| Država boravka |
| Promjena se vrši u knjizi – rođenih, državljana, vjenčanih ili umrlih (zaokružiti) |
| Ime (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Prezime (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| JMB (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Datum rođenja (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Mjesto rođenja (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Datum sklapanja braka (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Državljanstvo (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Prezime bračnog partnera (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Ime bračnog partnera (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Prezime oca (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Ime oca (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Prezime majke (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Ime majke (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Dan,mjesec i godina rođenja (postojeći podatak – potrebno izmjeniti) |
| Dan,mjesec i godina smrti (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Mjesto smrti (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| Mjesto sahrane (postojeći podatak – potrebno upisati) |
| JMB (postojeći podatak – potrebno upisati) |
